Ton BodyScan

INFORMATIONS PERSONNELLES

Nom de la personne qui t'a invité à répondre à ce questionnaire *

Nom, Prénom *

Ton téléphone

Ton email : *

Âge, taille *

OBJECTIFS PHYSIQUES ET BIEN-ETRE

Quels sont aujourd'hui tes principaux objectifs ? *

Augmenter son energiePerte de poidsAméliorer ses performances sportivesEliminer de la masse grassePrendre de la masse musculaireAméliorer sa forme et son bien-être

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Vous pouvez offrir à 3 personnes qui souhaitent se remettre en forme une évaluation bien-être gratuite :

Nom et numéro de téléphone

ANALYSE NUTRITIONNELLE & FORME

Heure de lever *

Heure de coucher *

Prenez-vous un petit déjeuner tous les matins ? OUI / NON *

A quelle heure ?

Et quoi

Combien buvez-vous d'eau en moyenne par jour ?*

Buvez-vous d'autres boissons (jus, sodas, boissons énergisantes)*

Grignotez-vous entre les repas ? OUI / NON *

Combien de portions de fruits et légumes mangez-vous par jour ? *

A quelle moment de la journée avez-vous le moins d'énergie ? *

Combien de fois par semaine faites-vous de l'exercice ? *

Avez-vous tendance à trop manger durant la soirée ? *

Quel est votre repas type du midi ? *

Quel est votre repas type du soir ? *

Quel est votre votre plus grand challenge à propos de la nourriture ? *

Avez-vous un transit intestinal régulier ? OUI / NON *

Avez-vous des allergies alimentaires ? ou des problèmes de santé ? *

Combien d'alcool buvez-vous par semaine ? *

Combien dépensez-vous en nourriture chaque jour ?

PROGRAMME DE FIDELITE

Aimeriez-vous avoir plus d'information sur notre programme de fidélité ?*

OUINON

J’accepte que mes informations soient utilisées pour me recontacter dans le cadre de ce bilan.